Hémorragie sous-arachnoïdienne: symptômes, causes et traitement

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est un déversement de sang produit dans l'espace sous-arachnoïdien. Ce dernier fait partie des méninges cérébrales et constitue la cavité à travers laquelle le liquide céphalo-rachidien circule. Ce fluide est responsable de la protection du cerveau contre les blessures graves, il sert de matelas.

L'espace sous-arachnoïdien se situe entre la couche arachnoïdienne et la dure-mère, qui sont deux des trois couches des méninges cérébrales. Ce sont des membranes qui soutiennent, nourrissent et protègent le cerveau et la moelle épinière.

La première cause d'une hémorragie méningée est la rupture d'un anévrisme (dilatation des parois des artères ou des veines). Plus rarement, il peut être causé par une malformation artério-veineuse.

Les anévrismes sacculaires, c'est-à-dire les renflements en forme de sac dans la paroi des artères, sont les plus fréquents. Celles-ci correspondent à 95% des anévrismes qui se rompent et qui peuvent provoquer une hémorragie méningée.

Généralement, les anévrismes prennent naissance dans les branches artérielles situées à la base du cerveau. Ils peuvent se trouver dans le polygone de Willis (également appelé cercle artériel cérébral) ou à proximité. Les plus grands anévrismes se trouvent dans l'artère cérébrale moyenne.

Les zones les plus touchées par les anévrismes sont: la jonction de la carotide avec l'artère communicante postérieure, l'artère communicante antérieure et la première bifurcation de l'artère cérébrale moyenne dans la fissure de Sylvian.

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une affection qui peut survenir rapidement et il est essentiel que la personne concernée reçoive des soins médicaux immédiats pour assurer sa survie. Il survient généralement chez les personnes âgées de 40 à 60 ans.

Il a une mortalité allant jusqu'à 30% le premier mois, même en appliquant les traitements les plus courants. L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une affection grave pouvant laisser des séquelles chez 60% des patients. 40% des survivants restent dans un état de dépendance.

L’incidence des hémorragies méningées est élevée aux États-Unis, en Finlande et au Japon, alors qu’elle est plus faible en Nouvelle-Zélande et au Moyen-Orient.

L'incidence est particulièrement faible chez les Indiens et les Africains de Rhodésie par rapport aux Européens, ce qui peut s'expliquer par le faible taux d'artériosclérose dans ces populations.

Les causes

Comme mentionné précédemment, la rupture d'un anévrisme est la principale cause d'hémorragie méningée, atteignant 85% des causes non traumatiques.

Des saignements dus à une malformation artério-veineuse, des troubles de la coagulation ou l’utilisation d’anticoagulants peuvent être d’autres causes.

L'hémorragie sous-arachnoïdienne peut également causer une blessure traumatique à la suite d'un accident de la route ou d'une chute.

Il existe différentes conditions en corrélation avec la formation d'anévrismes sacculaires. Par exemple: hypertension, artériosclérose (durcissement des parois artérielles), asymétrie vasculaire dans le cercle de Willis, maux de tête persistants, hypertension induite par la grossesse, utilisation d'antalgiques à long terme et antécédents Accident vasculaire cérébral

Bien que les anévrismes ne soient pas congénitaux, leur apparence comporte un certain degré de disposition génétique, comme dans d'autres maladies du tissu conjonctif. On sait que certaines familles ont au moins trois membres du premier ou du deuxième degré qui ont eu un anévrisme.

Des anévrismes sacculaires peuvent se développer en raison d’un manque de continuité du muscle lisse de la couche moyenne dans les bifurcations des artères. La paroi de l'artère fait saillie à travers le défaut musculaire et la formation sacculaire ou "sac" est générée.

Les sacs ont une mince paroi de tissu fibreux. Dans ceux-ci sont déposés des caillots et de la fibrine. Il se présente sous la forme d'un ballon gonflé et sa rupture survient lorsqu'il existe une pression intracrânienne. Cela peut apparaître pour diverses raisons telles que la tension physique ou émotionnelle, le soulèvement d'objets lourds, la défécation ou le sexe.

Le risque de rupture d'un anévrisme varie en fonction de sa taille. Il y a moins de risque dans ceux qui sont moins de 3 millimètres.

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes peuvent survenir à tout âge, même chez certaines personnes nées avec des anévrismes pouvant en être la cause. Ces patients doivent faire l’objet d’un suivi médical continu pour prévenir et maîtriser les complications possibles.

Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de souffrir d'hémorragies méningées. Le tabagisme, l'abus d'alcool et l'hypertension artérielle sont d'autres facteurs de risque qui augmentent le risque d'hémorragie sous-arachnoïdienne.

Les symptômes

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence médicale qui nécessite une intervention rapide. Le personnel de santé doit être prêt à le diagnostiquer et à diriger le patient vers des centres spécialisés pour intervenir efficacement.

- En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, il se produit une augmentation soudaine de la pression intracrânienne. Au début, il y a un mal de tête intense et soudain. Les patients le décrivent comme "le pire mal de tête qu'ils aient jamais eu" et cela peut entraîner une perte de conscience.

- Les vomissements sont également fréquents, bien que des nausées, une phonophobie (sensibilité au bruit) et une photophobie (sensibilité à la lumière) puissent survenir isolément.

- Des crises d'épilepsie peuvent survenir lorsque l'activité électrique du cerveau est altérée.

- D'autre part, il peut y avoir une douleur dans le cou, un engourdissement dans le corps, une douleur à l'épaule, de la confusion, de l'irritabilité et une perte de vigilance mentale.

- Lors de l'examen physique, vous pouvez trouver une rigidité dans la nuque, bien que n'apparaissant parfois que plusieurs heures après son apparition.

- L'augmentation de la pression intracrânienne peut être transmise à la région du liquide céphalo-rachidien qui entoure les nerfs optiques. Cela peut entraîner une rupture des veines de la rétine, entraînant des troubles de la vision.

- Pendant les 2 ou 3 premiers jours, il peut y avoir une augmentation de la température corporelle, mais n'augmente presque jamais à 39 degrés.

D'autres signes neurologiques précoces peuvent également apparaître après une hémorragie méningée et varier en fonction de la localisation de l'anévrisme:

- hémiparésie (faiblesse de la moitié du corps), en particulier en cas d'anévrisme de l'artère cérébrale interne.

- Paraparésie (légère difficulté dans le mouvement des membres inférieurs): elle peut survenir lorsqu’il existe un anévrisme dans l’artère communicante antérieure ou une malformation de la colonne vertébrale.

- Ataxie cérébelleuse (perte de coordination musculaire due à une atteinte du cervelet): en cas de dissection de l'artère vertébrale.

- Paralysie du troisième nerf crânien (le nerf oculomoteur est affecté, responsable de la musculature de l'œil). Il se produit lorsqu'il y a un anévrisme dans l'artère carotide interne, en particulier au début de l'artère communicante postérieure.

- Paralysie de l'IX (nerf glossopharyngé) et du XIII nerf crânien (nerf hypoglossal responsable de la coordination des mouvements de la langue): en cas de dissection de l'artère vertébrale.

Environ 25 à 50% des patients décèdent lors de la première rupture de l'anévrisme, mais une grande partie survit et s'améliore dans les minutes qui suivent. Un vasospasme cérébral (rétrécissement des artères) peut survenir 4 à 9 jours après la rupture.

Diagnostic

Bien que ce soit l’un des tableaux cliniques les plus courants en neurologie, les erreurs de diagnostic sont très fréquentes. Il peut être confondu avec la migraine, la méningite, l’ischémie cérébrale, l’encéphalopathie hypertensive et les troubles émotionnels.

Souvent, l'hémorragie méningée est détectée lors d'un examen physique. Le médecin peut voir que les patients ont une raideur de la nuque et des problèmes de vision. Bien que pour vérifier cela, vous devez effectuer d'autres tests spécifiques.

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est diagnostiquée par la présence de sang dans le liquide céphalorachidien. Cela peut être détecté par une tomographie informatisée ou une ponction lombaire.

Dans 90% des cas, ce signe peut être observé si la tomographie est réalisée dans les 24 premières heures. Si ce test est négatif, une ponction lombaire doit être effectuée. Cela confirme l'hémorragie méningée s'il est exclu qu'un navire ait été blessé lors de l'exécution de la ponction.

La tomodensitométrie aide à localiser l'anévrisme et la zone de risque de souffrir d'un vasospasme. Lorsqu'il y a une grande quantité de sang, le risque est plus grand.

Après la tomographie, une angiographie des quatre vaisseaux cérébraux doit être réalisée. Généralement, ce test ne montre pas la cause du saignement, mais s'il se répète dans les jours suivants, l'anévrisme peut être observé.

S'il n'est pas prouvé qu'il s'agit d'un anévrisme, il est préférable d'effectuer une IRM pour rechercher des malformations artérioveineuses dans le cerveau, le tronc cérébral ou la moelle épinière.

Des électrocardiogrammes montrant des altérations ou des études électrolytiques du sang doivent également être effectués. C'est-à-dire une analyse pour mesurer le niveau de minéraux présents dans le sang ou l'urine.

De même, un examen Doppler transcrânien (des ondes sonores qui permettent des images du cerveau et du liquide céphalo-rachidien) peut être effectué pour vérifier le vasospasme.

Pour déterminer l'existence d'une hémorragie sous-arachnoïdienne, le diagnostic différentiel est important. C'est-à-dire qu'il faut veiller à ne pas le confondre avec d'autres affections telles que l'épilepsie, les encéphalopathies métaboliques, l'alcoolisme, les tumeurs provoquant des hémorragies, la méningite, l'arthrose cervicale, les contractures cervicales ... entre autres.

Différentes échelles sont également utilisées pour mesurer la gravité de l’hémorragie sous-arachnoïdienne en fonction de ses manifestations cliniques. Les plus courantes sont l'échelle de Hunt et de Hess, l'échelle de Fisher et l'échelle de la Fédération mondiale des chirurgiens neurologues.

Traitement

Le traitement est axé sur l'exclusion de l'anévrisme ou de la malformation vasculaire de la circulation. Cela doit être fait immédiatement pour éviter une récurrence des saignements.

Ceci est réalisé par la chirurgie, en ralentissant ou en diminuant le flux sanguin du vaisseau artériel affecté (embolisation).

Cela peut être fait avec des ballons guidés par cathéter pour ouvrir les vaisseaux sanguins. Ensuite, des "bobines" sont placées, qui consistent en de petites spirales en métal mou. Ils sont introduits dans l'anévrisme de manière à bloquer le flux sanguin et à prévenir les ruptures.

Les patients qui ne peuvent pas subir d'opération doivent être traités jusqu'à ce qu'ils puissent être opérés. Cela implique qu'ils doivent être au repos et avec une ligne centrale (cathéter).

Les personnes souffrant de déficits neurologiques importants devraient être admises dans le service de soins intensifs. Toutes les mesures doivent être utilisées pour diminuer la pression intracrânienne, y compris l'hyperventilation, l'utilisation de mannitol (diurétique) et la sédation.

Le patient doit être dans une pièce peu éclairée, isolé et doté de médicaments contre la constipation et d'analgésiques si nécessaire.

Des convulsions peuvent survenir et générer de nouveaux anévrismes. L'administration d'anticonvulsivants est donc nécessaire.

Il peut également être nécessaire de traiter les vasospasmes. Pour cela, des médicaments tels que la nimopidine ou la papavérine sont utilisés.

Une autre technique est la dilatation transluminale (dilatation d'une artère à travers un cathéter avec un ballonnet qui gonfle et se dégonfle).

Le vasospasme peut également être traité en induisant une hypertension et une hypervolémie. Cela devrait être fait après que l'anévrisme ait été opéré, car un nouveau saignement pourrait se produire.

Des complications

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes entraînent les complications non neurologiques les plus fréquentes et peuvent entraîner la mort. Ces complications peuvent être des arythmies cardiaques, un œdème pulmonaire, des infections pulmonaires, des troubles rénaux et une hyponatrémie (faible taux de sodium).

Par ailleurs, les complications neurologiques peuvent être:

- Réinspiration: se produit dans 30% des cas le premier mois. Lorsqu'il y a récidive, le taux de mortalité est de 70%.

- Vasospasme: est la principale cause de mortalité chez les hémorragies méningées.

- Hydrocéphalie: augmentation anormale de la quantité de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau. Il se produit dans 25% des cas.

Tous ces dommages peuvent causer des lésions cérébrales par la destruction des neurones.

Selon la région du cerveau touchée, la personne peut souffrir de séquelles telles qu'une paralysie ou une faiblesse d'un côté du corps, des problèmes d'équilibre, des aphasies (problèmes de production ou de compréhension de la parole), des problèmes de mémoire, des problèmes de contrôle des impulsions, de désinhibition, etc. .

Prévisions

Environ 51% des personnes souffrant d'hémorragie méningée meurent. Alors qu'un tiers des personnes qui survivent peuvent être dépendants.

La plupart des décès surviennent au cours des deux prochaines semaines, de sorte que le patient est le plus susceptible de survivre après cette période. 10% d'entre eux avant de recevoir des soins médicaux et 25% dans les 24 heures suivant l'hémorragie. C'est pourquoi il est important de voir le médecin immédiatement.

Le niveau de conscience du patient à l'admission, ainsi que l'âge et la quantité de sang provenant de l'hémorragie, sont des facteurs associés à un diagnostic erroné.

La période de récupération pour une hémorragie méningée est très longue et des complications peuvent survenir si le patient est plus âgé ou en mauvaise santé. Dans certains cas, le traitement ne garantit pas l'amélioration du patient et même certains meurent après.

Il convient de souligner qu'une attention précoce est essentielle. Lorsqu'une personne présente les premiers symptômes de cette maladie, elle doit se rendre d'urgence dans un centre de santé.