Appendicectomie: description, soins et complications possibles
L' appendicectomie consiste en une intervention chirurgicale visant à extraire l'appendice cæcal enflammé. Cette procédure est réalisée en urgence avant l'appendicite, en tenant compte du risque que cette maladie représente. C'est la chirurgie la plus fréquente aujourd'hui.
La connaissance et le développement de l'appendicectomie en tant que technique chirurgicale ont eu lieu entre les 18ème et 19ème siècles. La première opération chirurgicale annexe qui a été enregistrée a eu lieu en 1735 et a été réalisée par Amyan, chirurgien militaire. C'est entre le milieu et la fin du XIXe siècle que la technique et les procédures de diagnostic de l'appendicite sont documentées.
L'annexe est une structure située dans le caecum, une partie du gros intestin. La fonction de l'organe a été liée à l'activité immunologique, mais ce n'est pas une structure vitale. L'appendicite est une inflammation de l'annexe due principalement à des mécanismes d'obstruction. Cette condition, bien que commune, est potentiellement grave.
L'appendicite présente des symptômes qui guident son diagnostic, tels que douleurs abdominales, inappétence, nausées, vomissements et, parfois, fièvre. La douleur commence classiquement dans le haut de l'abdomen, puis irradie et se localise dans la fosse iliaque droite. Selon le temps d'évolution, l'appendice peut se perforer et provoquer une péritonite.
Outre l'examen clinique, l'approche diagnostique de l'appendicite comprend l'exécution de tests de laboratoire, de radiologie et d'ultrasons. Un nombre de leucocytes supérieur à des indices normaux ou d'imagerie confirmera le diagnostic d'appendicite.
Une fois le diagnostic d'appendicite établi, l'appendicectomie est le traitement de choix. À l'occasion, l'ablation en bonne santé de l'appendice peut survenir lors d'une laparatomie. L'appendicectomie prophylactique est réalisée, à la connaissance préalable du patient, pour éviter de futures chirurgies.
L'appendicectomie ouverte ou traditionnelle est la plus utilisée et consiste en une approche chirurgicale à travers une incision dans la paroi abdominale. La chirurgie laparoscopique est une technique instrumentale qui représente une option pour effectuer une appendicectomie.
Description de la technique
Le diagnostic sans équivoque d'appendicite est la seule justification pour pratiquer une appendicectomie. Compte tenu des implications d’une intervention chirurgicale sur un patient, il faut disposer d’un fondement diagnostique préalable adéquat. L'interrogatoire, un examen clinique précis et des tests de laboratoire et d'imagerie sont des outils essentiels.
Il existe deux procédures pour effectuer une appendicectomie: une technique traditionnelle ou une appendicectomie ouverte; et l'approche laparoscopique.
Appendicectomie ouverte
La procédure traditionnelle et la plus fréquente est l'appendicectomie ouverte. Cela peut être fait avec une patiente sous anesthésie générale ou épidurale, en fonction de la complexité de la chirurgie. Cette technique comprend plusieurs phases:
Nettoyage de la zone opératoire et placement des champs stériles
Il consiste en l'adaptation du patient à l'acte chirurgical. La zone opératoire est le quadrant inférieur droit de l'abdomen, emplacement topographique de l'appendice.
Tout d'abord, lorsque la zone chirurgicale est rasée, un nettoyage approfondi avec des antiseptiques est effectué. Une fois propre, la zone est délimitée par le placement de matériel stérile, de champs et de feuilles.
Dieresis par avions
Le tréma est la séparation des tissus par incisions et coupures. Pour localiser l'appendice dans l'abdomen, le tréma doit être réalisé dans les différents plans de l'extérieur vers l'intérieur: peau, aponévrose musculaire, muscle et péritoine. Cette procédure est effectuée à l'aide d'un scalpel, d'une pince à épiler, de ciseaux et de séparateurs spéciaux.
- L'incision initiale dépendra de la phase clinique de l'appendicite, du temps d'évolution et de la décision du chirurgien. Les incisions les plus couramment utilisées sont l'oblique de McBourney, l'oblique paramédiale de Lanz et le pararectal infraombilical droit. Le pararectal est généralement utilisé en cas de suspicion de complications, le plus facile à dilater si nécessaire.
- La technique de McBourney, plus utilisée, fournit un aperçu de la procédure chirurgicale. Une incision oblique est faite dans la peau, juste dans le tiers externe d'une ligne tracée du nombril à la crête iliaque droite. Pour le réaliser, un scalpel classique et une électrocautérisation sont utilisés pour la découpe et la cautérisation.
- Une fois la peau séparée, l'aponévrose musculaire est exposée. Elle est coupée et séparée à l'aide de ciseaux et d'une pince à épiler. Le muscle oblique se sépare selon la direction des fibres, sans faire de coupures. Lors de la séparation du plan musculaire, on observe le fascia transversal et le péritoine, dont la coupure expose la cavité abdominale.
Exposition et extraction de l'annexe
- La première inspection de la cavité abdominale montrera s'il y a un liquide anormal, du pus ou du sang. La partie du côlon, le caecum, se trouve pour trouver l'appendice cecal de manière manuelle ou instrumentale. Lorsque l'appendice est exposé, son apparence est revue - y compris son union avec le côlon - et celle des structures voisines.
- La position de l'appendice par rapport au caecum est inférieure et légèrement postérieure. Les variantes de position peuvent être latérales, pelviennes et rétrocécales, en supposant différents degrés de complexité dans la technique. La recherche d'un appendice postérieur ou rétrocécal est plus laborieuse.
- L'extraction de l'appendice comprend plusieurs phases. La première phase consiste à localiser l’artère appendiculaire située dans la structure de fixation de cette dernière (le méso-appendice) et à la ligaturer. La deuxième phase implique la double ligature, proximale et distale, de la base appendiculaire. Enfin, la coupe sera faite avec un scalpel incorporé dans de l'iode entre les deux ligatures.
- Lorsque le tissu de la souche et de la base appendiculaire est très détérioré, le chirurgien choisit l'invagination de ceux-ci. Invaginer la souche consiste à introduire cette structure dans le tissu sain du caecum et à la fermer au moyen de sutures non résorbables. C'est une technique utilisée dans les cas d'appendicite perforée ou gangréneuse.
Révision et nettoyage de la cavité abdominale
Un examen approfondi de la cavité abdominale est nécessaire avant la fin de l'intervention. La vérification des ligatures, des saignements actifs, de la présence de matériel médical chirurgical et de l'examen des organes fait partie de cette revue. L'opération se termine par le lavage et l'aspiration de la cavité abdominale à l'aide d'une solution saline.
Synthèse ou suture par avions
La fermeture de la zone opératoire constitue la restitution structurelle des plans séparés dans le tréma. La synthèse des tissus se fera à l'aide de sutures ou d'agrafes adaptées au tissu.
La suture ira du plan le plus profond au plan superficiel: péritoine, aponévrose, muscle, fascia musculaire, tissu cellulaire sous-cutané et peau.
Appendicectomie laparoscopique
La laparoscopie est une technique mini-invasive basée sur l'utilisation d'une caméra vidéo et d'instruments spéciaux pour l'approche chirurgicale abdominale. L'utilisation de la laparoscopie en appendicectomie dépend à la fois de la disponibilité d'équipements et de personnel spécialisés et de l'absence de contre-indications.
L'indication pour une appendicectomie laparoscopique est liée aux conditions médicales du patient. L'instabilité hémodynamique, la péritonite, la distension abdominale, l'obésité extrême, les maladies respiratoires, la grossesse et les chirurgies abdominales antérieures sont des contre-indications à son utilisation.
Les phases de la chirurgie laparoscopique sont similaires à la chirurgie ouverte. La préparation du patient, l’iodèse par avion, l’extraction de l’appendice, la révision et la fermeture par avion sont effectuées, avec toutefois des différences évidentes.
- Nettoyage de la zone opératoire avec des antiseptiques et mise en place de champs stériles.
- Le type d'anesthésie de choix est généralement l'inhalation.
- Le tréma par avions est destiné à permettre l’introduction de trocarts ou de portails pour la caméra vidéo et les instruments. Habituellement, deux ou trois incisions de 2 cm sont pratiquées dans la paroi abdominale.
- La cavité abdominale doit être insufflée de dioxyde de carbone pour pouvoir s’agrandir et permettre la visualisation des structures et de la mobilité des instruments.
- Les instruments utilisés, tels que cautère, pincettes et ciseaux, sont adaptés à la technique. Les ligatures de l’appendice et son méso sont fabriquées au moyen de ligatures et d’agrafes spéciales.
- La révision finale se fait par l'exploration de la caméra, le lavage et l'aspiration de la solution saline. Le retrait des trocarts précède la fermeture des incisions par des avions.
L'appendicectomie ouverte est toujours la plus utilisée à l'heure actuelle; Cependant, la laparoscopie est une alternative acceptable.
Bien que plus coûteux que la chirurgie traditionnelle, le rapport coûts-avantages est plus élevé que cela. La récupération du patient subissant une laparoscopie est plus rapide.
Soins
Le succès de l'appendicectomie dépend à la fois des résultats de la chirurgie et du rétablissement du patient. Des facteurs tels que l'état général de l'individu, l'intervention chirurgicale pratiquée et la réaction à la procédure influencent le rétablissement.
Les soins postopératoires sont utilisés pour prévenir les complications et réduire le temps d'hospitalisation. Dans les appendicectomies simples, la surveillance à l'hôpital durera de 24 à 48 heures.
Récupération de l'anesthésie
Après la chirurgie, l'effet des anesthésiques doit être complètement inversé. Dans la période postopératoire immédiate, la prévention des réactions éventuelles à l'anesthésie est réalisée en salle de réveil. Il incombe à l’anesthésiste de contrôler et de surveiller le rétablissement complet du patient.
Vigilance des signes vitaux
Le contrôle des signes vitaux, tels que la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la respiration, peut vous alerter des complications précoces.
La température corporelle est mesurée régulièrement pour détecter la présence de fièvre. La stabilité des signes vitaux est le critère d'absence de complications et de récupération après une intervention chirurgicale.
Régime alimentaire
Toute chirurgie abdominale implique une période de repos de l'activité intestinale. Le patient doit maintenir un régime alimentaire absolu jusqu'à la récupération des mouvements normaux du système digestif. Une fois indiqué, un régime liquide sera commencé, suivi par des aliments mous.
Après une appendicectomie, il faut éviter les aliments abondants, les légumineuses ou ceux qui favorisent la distension abdominale.
Antibiothérapie
Les chirurgies abdominales comportent un risque potentiel d’infection intra-abdominale ou dans la plaie opératoire. L'utilisation d'antibiotiques est une mesure permettant d'éviter les infections dans la période postopératoire de l'appendicectomie.
Gestion de la douleur
La présence de douleur après une appendicectomie est fréquente. Les systèmes d'analgésie par cathéter postopératoires sont une option en cas de douleur intense.
Pendant la période d'hospitalisation, des analgésiques intraveineux sont utilisés pour traiter les épisodes de douleur consécutifs à une intervention chirurgicale. Les analgésiques oraux sont à usage ambulatoire.
Nettoyage de la plaie
Une des mesures pour prévenir les infections dans la plaie chirurgicale est le nettoyage, qui doit être effectué quotidiennement. Pendant les premiers jours, la zone opératoire doit être recouverte de pansements stériles.
Contrôle médical
Les consultations médicales régulières sont un gage de vigilance pendant la période postopératoire. Les contrôles médicaux ambulatoires sont destinés à évaluer la santé du patient et la cicatrisation adéquate de la plaie. Des complications tardives peuvent être détectées lors des contrôles périodiques.
Complications possibles
Les complications d'une appendicectomie peuvent être dérivées d'une intervention chirurgicale, du stade d'appendicite, des conditions physiques du patient ou d'échecs des soins postopératoires. Ces complications peuvent survenir tôt ou tardivement.
Complications précoces
Les complications les plus fréquentes sont celles provoquées par des infections intra-abdominales ou des plaies. Les autres complications possibles sont les hémorragies intra-abdominales, les lésions accidentelles d'organes et les fuites du contenu de l'intestin dues à la perte de ligatures du moignon appendiculaire ou à la nécrose du cæcum.
Les infections
Les infections sont dues à une contamination bactérienne de la cavité abdominale et de la plaie. La présence de germes, en particulier de bactéries, peut être due à l'utilisation de matériel non stérile, à une contamination trans-opératoire ou à une fuite de bactéries intestinales en cas d'appendicite perforée ou gangréneuse.
Les infections les plus fréquentes sont les abcès intra-abdominaux et les abcès de la paroi abdominale.
Une complication infectieuse implique le séjour du patient à l'hôpital. L'utilisation d'antibiotiques, le drainage de l'abcès et le nettoyage de la plaie opératoire sont les mesures permettant de traiter cette complication.
Saignement interne
Les saignements intra-abdominaux sont dus à des saignements de vaisseaux dus à la négligence de l'hémostase ou à la perte de la ligature des vaisseaux sanguins. Des lésions accidentelles aux organes peuvent provoquer des saignements.
Le sang libre dans la cavité abdominale irrite le péritoine en produisant une douleur intense et, en fonction du volume de sang perdu, des signes de choc hypovolémique. Les saignements dans la cavité abdominale nécessitent une intervention chirurgicale pour localiser la source du saignement et le réparer.
Blessures d'organes
Lors du développement d'une appendicectomie, des lésions accidentelles des organes adjacents à l'appendice peuvent survenir. Une lésion d'organe doit être traitée dès qu'elle est détectée et, si elle est considérable, elle nécessitera une intervention chirurgicale.
Autres complications précoces
- Les corps étrangers, constitués de matériel médical, laissés accidentellement dans la cavité abdominale vont provoquer des réactions inflammatoires, des infections graves et des douleurs.
- L’utilisation d’un cathéter vésical pendant l’opération peut être à l’origine de lésions de l’urètre ou d’infections des voies urinaires, ce qui constitue une complication mineure.
Complications tardives
Deux complications peuvent survenir longtemps après une appendicectomie: les hernies dans la plaie opératoire et les adhérences.
Hernies de la plaie
Elle consiste en la sortie du contenu abdominal à la suite de la déhiscence de sutures dans les plans internes des plaies. Sa dénomination commune est l'éventration et, bien qu'ils ne représentent pas un risque élevé, ils peuvent être douloureux et nécessiter une intervention chirurgicale pour les corriger.
Adhérences
Les adhérences, également appelées bridas, sont le résultat d'une réaction inflammatoire retardée produite par une instrumentation intra-abdominale. Dans les cas bénins, ils ne représentent qu'une cause d'inconfort ou de douleur. Son traitement consiste à utiliser des analgésiques.
Lorsque les brides adhèrent à une partie de l'intestin, elles peuvent provoquer une rotation sur leur axe ou une compression de leur lumière, entraînant une obstruction intestinale.
Un viscère obstrué ou comprimé implique une interruption du transit intestinal et un risque d'infarctus viscéral. L'obstruction due aux adhérences est une urgence chirurgicale.
