La théorie de la porte ou comment nous percevons la douleur

La théorie de la porte, ou "gate control theory" en anglais, souligne l’importance du cerveau dans la perception de la douleur, consistant essentiellement en la présence d’un stimulus non douloureux qui bloque ou diminue une sensation douloureuse.

La douleur n’est pas agréable, mais elle est nécessaire à notre survie. Cela fonctionne en avertissant la personne qu'il y a un danger pour son corps ou sa santé, dans le but d'interrompre la cause de cette douleur pour maintenir l'intégrité du corps.

Par exemple, la douleur est ce qui vous oblige à retirer votre main du feu si vous brûlez, ou à maintenir une partie de votre corps immobile afin qu’elle récupère par le repos. Si nous ne ressentions pas la douleur, nous pourrions faire de gros dégâts sans nous en rendre compte.

Cependant, il y a des moments où la douleur n'est pas adaptative, comme lors d'une intervention chirurgicale ou lors d'un accouchement, par exemple.

Comme il peut arriver que la sensation de douleur puisse sembler plus ou moins intense selon plusieurs facteurs, tels que l'interprétation cognitive que nous donnons: ce n'est pas la même douleur que si quelqu'un vous a blessé intentionnellement quand vous ressentez quand vous avez piétiné ou poussé par accident.

Par conséquent, cela montre que la douleur peut être quelque chose de subjectif et multidimensionnel, car de nombreuses parties du cerveau participent à sa construction, en contenant les aspects suivants: cognitif, sensible, affectif et évaluatif.

Cette théorie a été développée en 1965 par Ronald Melzack et Patrick Wall. Il constitue la contribution la plus révolutionnaire à la compréhension des mécanismes de la douleur, basée sur les mécanismes neuronaux. Cela a conduit à l'acceptation du fait que le cerveau est un système actif qui sélectionne, filtre et transforme les stimuli de l'environnement.

Lorsque cette théorie a été proposée, elle a été accueillie avec un grand scepticisme. Cependant, la plupart de ses composants sont encore utilisés aujourd'hui.

Systèmes impliqués dans la théorie de la porte

La théorie de la porte fournit une explication physiologique du traitement de la douleur. Pour cela, nous devons nous concentrer sur le fonctionnement complexe du système nerveux, qui contient deux divisions principales:

- Le système nerveux périphérique: ce sont les fibres nerveuses présentes dans notre corps, en dehors du cerveau et de la moelle épinière, ainsi que des nerfs dans la colonne lombaire, le torse et les extrémités. Les nerfs sensoriels sont ceux qui transmettent des informations sur la chaleur, le froid, la pression, les vibrations et, bien sûr, la douleur à la moelle épinière provenant de différentes parties du corps.

- Le système nerveux central: couvrant la moelle épinière et le cerveau.

Selon la théorie, l'expérience de la douleur dépendra du fonctionnement et de l'interaction de ces deux systèmes.

Contexte: théorie de la spécificité, théorie de l'intensité et théorie du motif périphérique

- Théorie de la spécificité: après une lésion corporelle, des signaux de douleur apparaissent dans les nerfs entourant la région lésée, se propageant des nerfs périphériques à la moelle épinière ou au tronc cérébral, puis à notre cerveau qui passe pour donner un sens à cette information.

Cela correspondrait à une théorie antérieure à la théorie de la porte, appelée théorie de la spécificité de la douleur. Cette théorie défend qu'il existe des voies spécialisées pour chaque modalité somatosensorielle. Ainsi, chaque modalité a un récepteur spécifique et est liée à une fibre sensorielle qui répond à un stimulus spécifique.

Comme l'ont expliqué Moayedi et Davis (2013), ces idées ont émergé pendant des milliers d'années et ont finalement été démontrées expérimentalement, officiellement considérées comme une théorie au XIXe siècle par les physiologistes d'Europe occidentale.

- Théorie de l'intensité: cette théorie a été postulée à différents moments de l'histoire, pouvant s'établir à Platon comme son précurseur; depuis qu'il considérait la douleur comme l'émotion qui survient après un stimulus plus intense que la normale.

Peu à peu et à travers différents auteurs de l'histoire, nous sommes arrivés à la conclusion que la douleur semble être associée à un effet de sommation des stimuli: une stimulation répétée, même des stimuli de faible intensité, ainsi qu'une stimulation très intense. ça passe du seuil, ils produisent de la douleur.

Goldscheider a défini les mécanismes neurophysiologiques pour décrire cette théorie, ajoutant que cette somme se reflétait dans la matière grise de la moelle épinière.

- Théorie du motif périphérique: cette théorie diffère des deux précédentes et a été développée par JP Nafe (1929), affirmant que toute sensation somatosensorielle est produite par un motif particulier de tirs neuronaux. De plus, les schémas d'activation des neurones spatiaux et temporels détermineraient le type de stimulus et l'intensité.

La théorie de la porte recueille des idées différentes de ces théories antérieures sur la perception de la douleur et ajoute de nouveaux éléments que nous verrons ci-dessous.

Comment est le mécanisme de la théorie de la porte?

La théorie du déluge propose que lorsque nous nous blessons ou touchons une partie du corps ...

- Deux types de fibres nerveuses participent à la perception: les fibres nerveuses fines ou de petit diamètre, responsables de la transmission de la douleur (appelée nociceptive) et qui ne sont pas myélinisées; et les grandes fibres nerveuses ou myélinisées, qui participent à la transmission d'informations tactiles, de pression ou de vibrations; et qui ne sont pas nociceptifs.

Bien que nous les classions comme nociceptifs ou non nociceptifs, dans le premier groupe entreraient les fibres nerveuses "A-Delta" et les fibres "C", tandis que celles qui ne transmettaient pas la douleur étaient les "A-bêta".

- Corne dorsale de la moelle épinière: les informations transmises par ces deux types de fibres nerveuses atteindront deux endroits dans la corne dorsale de la moelle épinière: les cellules émettrices ou cellules T de la moelle épinière, qui transmettent des signaux provenant de la moelle épinière. douleur au système nerveux central; et interneurones inhibiteurs dont la tâche est de bloquer les actions des cellules T (c.-à-d. bloquer la transmission de la douleur).

- Chaque fibre a une fonction: de cette manière, les fibres nerveuses fines ou larges activent les cellules émettrices qui acheminent les informations vers notre cerveau pour les interpréter. Cependant, chaque type de fibre nerveuse a une fonction de perception différente:

• Les fibres nerveuses fines bloquent les cellules inhibitrices et permettent donc à la douleur de ne pas inhiber de se propager; ce qui est défini comme "ouvre la porte".
• Cependant, des fibres nerveuses myélinisées épaisses activent les cellules inhibitrices, ce qui provoque la suppression de la transmission de la douleur. Cela s'appelle "fermer la porte".

En bref, plus les grandes fibres sont actives par rapport aux fines fibres de la cellule inhibitrice, moins la douleur sera perçue. Ainsi, les différentes activités des fibres nerveuses se feront concurrence pour fermer ou ouvrir la porte.

D'autre part, lorsqu'un certain niveau critique d'activité des fibres fines ou de petit diamètre est atteint, un système d'action complexe est activé, qui se manifeste par une expérience douloureuse, avec ses schémas comportementaux typiques tels que le retrait ou le retrait du stimulus douloureux. .

De plus, le mécanisme de la colonne vertébrale est influencé par les impulsions nerveuses provenant du cerveau. En fait, il existe une région du cerveau responsable de la diminution de la sensation de douleur. Il s'agit de la matière grise périaqueducale ou centrale qui se situe autour de l'aqueduc cérébral du mésencéphale.

Lorsque cette zone est activée, la douleur disparaît avec des conséquences dans les voies qui bloquent les fibres nerveuses nociceptor qui atteignent la moelle épinière.

D'autre part, ce mécanisme peut se produire par un processus direct, c'est-à-dire à partir du lieu où les dommages sont survenus directement au cerveau. Il est produit par un type de fibres nerveuses épaisses et myélinisées, qui transmettent rapidement au cerveau les informations relatives à la douleur intense.

Elles diffèrent des fibres fines non myélinisées par le fait que ces dernières transmettent la douleur plus lentement et beaucoup plus durablement. De plus, les récepteurs opioïdes de la moelle épinière sont également activés, associés à l'analgésie, à la sédation et au bien-être.

Ainsi, petit à petit, notre cerveau détermine les stimuli qu’il doit ignorer, régule la douleur perçue, ajuste son sens, etc. Étant donné que, grâce à la plasticité cérébrale, la perception de la douleur peut être modélisée et exercée pour en atténuer les effets quand elle n’est pas adaptative pour la personne.

Pourquoi nous frottons-nous la peau après un coup?

La théorie de la porte peut expliquer pourquoi nous frottons une zone du corps après avoir reçu un coup.

Il semble qu'après une blessure, les mécanismes déjà décrits se déclenchent, produisant une expérience douloureuse; mais lorsque vous frottez la zone touchée, vous commencez à ressentir un soulagement. Cela est dû au fait que de grandes fibres nerveuses rapides, appelées A-Beta, sont activées.

Ceux-ci envoient des informations sur le toucher et la pression, et sont responsables de l'activation d'interneurones qui éliminent les signaux de douleur transmis par d'autres fibres nerveuses. Cela est dû au fait que, lorsque la moelle épinière est activée, les messages s’adressent directement à diverses zones du cerveau telles que le thalamus, le mésencéphale et la formation réticulaire.

En outre, certaines des parties impliquées dans la réception de sensations de douleur participent également à l'émotion et à la perception. Et, comme nous l’avons dit, il existe des zones telles que la matière grise périaqueducale et le noyau du raphé, qui se connectent à la moelle épinière, modifiant à nouveau les informations actuelles et réduisant ainsi la douleur.

Maintenant, il semble logique de comprendre pourquoi le massage, la chaleur, les compresses froides, l’acupuncture ou la stimulation électrique transcutanée (TENS) peuvent être des méthodes soulageant la douleur.

Cette dernière méthode est basée sur la théorie de la porte et est l’un des instruments les plus avancés pour la gestion de la douleur. Sa fonction est de stimuler électriquement et sélectivement les fibres nerveuses de grand diamètre qui annulent ou réduisent les signaux de douleur.

Il est largement utilisé pour soulager la douleur chronique qui ne s'améliore pas avec d'autres techniques telles que la fibromyalgie, la neuropathie diabétique, la douleur cancéreuse, etc. C’est une méthode non invasive, peu coûteuse et qui ne provoque pas de symptômes secondaires, contrairement aux médicaments. Cependant, son efficacité à long terme suscite des doutes et il semble que son efficacité ne soit pas satisfaisante dans certains cas.

Il semble donc que la théorie de la porte ne considère pas toute la complexité que représentent les mécanismes sous-jacents de la douleur. Bien qu'il ait contribué de manière importante à l'élaboration de stratégies de gestion de la douleur.

Actuellement, de nouvelles recherches sont en cours de publication, qui ajoutent de nouveaux composants à cette théorie et en affinent le mécanisme.

Facteurs influençant la théorie de la porte

Certains facteurs détermineront la conception des signaux de douleur relatifs à l’ouverture ou à la fermeture de la porte (que la douleur atteigne le cerveau ou non). Ceux-ci sont:

- L'intensité du signal de douleur. Cela aurait un but adaptatif et de survie, car si la douleur est très forte, cela mettrait en évidence un grand danger pour l'organisme de l'individu. Il est alors difficile d’atténuer cette douleur par l’activation de fibres non nociceptives.

- L'intensité d'autres signaux sensoriels tels que la température, le toucher ou la pression s'ils se produisent au même endroit de dommage. Autrement dit, si ces signaux existent et sont suffisamment intenses, la douleur sera perçue plus légèrement à mesure que les autres signaux gagneront en intensité.

- Le message du cerveau seul (pour envoyer des signaux indiquant qu'une douleur est présente ou non). Ceci est modulé par l'expérience précédente, les cognitions, l'humeur, etc.