Etat de conscience minimale: symptômes, causes, traitements

L' état de conscience minimale ou conscience minimale (MCS), en anglais, est un trouble neurologique dans lequel il existe une altération grave du niveau de conscience (Fédération espagnole des lésions cérébrales, 2014).

Dans ce type de pathologie, il existe une présence minimale, mais décelable, de la conscience, à la fois de soi-même et des conditions environnementales (Fédération espagnole des lésions cérébrales, 2014).

Dans l'état de conscience minimale, certaines des caractéristiques les plus caractéristiques sont les suivantes: fixation ou suivi du regard, réponses gestuelles ou vernales oui / non, exécution d'ordres simples, réponses motrices et émotionnelles et langage intelligible (Fédération espagnole des lésions cérébrales, 2014). ).

Plus précisément, l’état de conscience minimale est inclus dans les troubles de la conscience (modification du niveau de conscience, obnubilación, stupeur, coma, etc.) en tant qu’altération du contenu de la conscience (désorientation temporaire ou spatiale ou difficulté de la maintien de l'attention).

En ce qui concerne les données statistiques, environ 30% à 40% des personnes atteintes de lésions cérébrales présentent de graves altérations du niveau de conscience. . Les causes de ce type d'altération peuvent être diverses. Elles peuvent provenir de lésions focales ou diffuses, spécifiquement dans le tronc cérébral ou dans des structures apparentées, telles que le thalamus et le cortex d'association (Más-Sesé et al., 2015).

L'état de conscience minimale peut être transitoire ou permanent. Bien que l'on ne connaisse pas exactement le volume de patients présentant une récupération fonctionnelle de cet état, dans la plupart des cas, la période de l'état de conscience minimale est longue et, par conséquent, la probabilité d'amélioration fonctionnelle est faible (Brain Fondation, 2016).

Qu'est-ce qu'un trouble de la conscience?

Tout au long de l'évolution de la littérature scientifique et médicale, le terme conscience a suscité une grande controverse. Actuellement, la conscience peut être définie comme un état dans lequel un individu particulier a une connaissance de soi et de son environnement (Puerto-Gala et al., 2012).

En outre, dans la définition de la conscience, la prise en compte des termes d’excitation et de conscience est essentielle:

- Éveil : avec ce terme, nous nous référons au niveau d'alerte, compris comme "être conscient" et responsable du maintien de la capacité à rester éveillé et à réguler les rythmes veille-sommeil (Más-Sesé et al., 2015).

- Sensibilisation : avec ce terme, nous nous référons à alerte, entendue comme "l'être conscient" et à la capacité que nous avons de détecter les stimuli de l'environnement et d'en prendre conscience, ainsi que de nous-mêmes (Más-Sesé et al., 2015).

Lorsque nous nous référons à une altération de la conscience, nous pouvons parler à la fois d'une altération du niveau de vigilance et d'une altération de notre capacité à interagir avec l'environnement (De Castro, 2008).

Cependant, l’absence de réponse n’est pas toujours comparable à une perte totale de conscience. Par conséquent, la conscience ou le niveau d'activation peut être représenté sur un continuum, d'un état modéré à un état grave d'absence totale de réponse. Ainsi, nous pouvons distinguer les états intermédiaires entre l'état de veille (alerte) et l'état d'absence totale de réponse (coma) (Puerto-Gala et al., 2012).

Quel est l'état de conscience minimale?

Le terme état de conscience minimal qui remplace actuellement le terme " état de réponse minimale " a été défini par le Congrès américain de la médecine rééducative en 1995 (Laureys et al., 2001).

Ceci est utilisé pour répertorier les patients qui, bien qu'ils ne soient pas capables de communiquer ou de suivre les instructions de manière optimale et fonctionnelle, mais présentent des signes de comportement incohérent mais détectable face à une stimulation externe (Laureys et al., 2001).

Combien de personnes sont dans un état de conscience minimale?

En Espagne, les chiffres concrets des personnes en état de conscience minimale ne sont pas connus avec précision.

Aux États-Unis, on estime qu'entre 112, 00 et 180 000 adultes sont dans un état de conscience minimale et entre 10 000 et 25 000 dans un état végétatif persistant (Volaric et Mellado, 2003).

Quels sont les signes et symptômes de l'état de conscience minimale?

Les patients dont l'état de conscience est minimal peuvent présenter une fixation visuelle et un comportement affectif ou moteur subordonné à la présence de stimuli spécifiques (Laureys et al., 2001).

Bien que dans cet état, les patients ne soient pas capables de communiquer fonctionnellement, ils sont capables de suivre des instructions simples, d'effectuer des verbalisations compressibles (Grosseries et al., 2011), des réponses gestuelles ou verbales oui / non (Laureys et al., 2001).

Dans certaines occasions, ils peuvent montrer des pleurs précipités par la présence de voix familières, ainsi que des sourires ou des éclats de rire (Grosseries et al., 2011).

Bien que tous ces signes soient différents des réponses réflexes, il sera nécessaire que ces comportements soient reproduits de manière fréquente et contingente selon les différentes demandes environnementales.

En ce qui concerne le niveau neurobiologique, dans l'état de conscience minimale, l'activité métabolique cérébrale a été réduite d'environ 20 à 40% (Laureys et al., 2004, Grosseries et al., 2011). De plus, les fonctions autonomes sont maintenues (respiratoire, respiration cardiaque, etc.).

Classification pour l'état de conscience minimum

Chez les personnes dont l'état de conscience est minimal, nous pouvons détecter différents niveaux de gravité en fonction du niveau de surveillance et de connaissance de l'environnement et des signes observables qu'il indique (Association internationale des lésés cérébraux, 2021):

- MCS (-) : état de conscience profonde minimale. Dans cet état, on peut observer des niveaux d'interaction minimes, caractérisés principalement par la présence de mouvements non réflexes: orientation volontaire vers des stimuli nocifs, suivi des mouvements des yeux et recherche de stimuli environnementaux (International Brain Injury Association, 2021).

- MSC (+) : état de conscience minimum plus grave, caractérisé par: un suivi d'ordre, des verbalisations intelligibles ou des réponses verbales ou des réponses oui / non (International Brain Injury Association, 2021).

Quelle est la cause de l'état de conscience minimale?

Blessures dans le système réticulaire ascendant

En général, tous les troubles de la conscience surviennent à la suite de blessures au niveau du système nerveux central.

Plus précisément, les lésions du système réticulaire ascendant ( SRRA ) altèrent gravement les niveaux de vigilance et la capacité de rester éveillé (De Castro, 2008).

La capacité des êtres humains à penser, à percevoir et à répondre aux stimuli est due au fonctionnement du cortex cérébral. Cependant, cela ne montrera pas une exécution efficace si la participation d'autres structures et sans le maintien d'un état de alerte adéquate. Lorsque nous dormons, il est nécessaire que le SRAA active le cortex pour nous réveiller (Hodelín-Tablada, 2002).

Toute blessure dans les structures qui la composent supposera une diminution ou une perte du niveau de conscience (Castro, 2008). La conscience est impossible si la SRRA est gravement blessée ou endommagée (Hodelín-Tablada, 2002).

Causes étiologiques

Ils ont identifié une multitude de causes pouvant entraîner des blessures et des dommages au cerveau. Parmi les plus communs sont:

Blessures causées par des agents externes

- Traumatisme crânien

- encéphalopathie toxique: drogues, drogues et autres substances chimiques

- Encéphalopathie due à des agents physiques: rayonnements ionisants, électrocution, hyperthermie ou hypothermie.

- Maladies infectieuses: méningo-encéphalite

Blessures causées par des causes endogènes

- AVC hémorragique ou ischémique

- Encéphalopathie anoxique: due à diverses causes telles que l'arrêt cardiorespiratoire.

- Tumeurs primaires ou secondaires

- maladies inflammatoires auto-immunes.

Comment l'état de conscience minimale est-il diagnostiqué?

Pour déterminer le niveau de conscience, la présence éventuelle de lésions anatomiques et chacun des critères détaillés ci-dessus, plusieurs méthodes de diagnostic sont habituellement utilisées.

Pour établir le pronostic futur et par conséquent la rééducation neurologique pertinente, il est fondamental de poser un diagnostic différentiel entre les différents états de conscience altérés (Grosseries et al., 2011).

L'observation clinique est la méthode fondamentale pour identifier les signes de conscience. Chez les patients présentant des états de conscience modifiés au cours de la phase aiguë, il est essentiel d'obtenir toutes les informations sur leurs progrès cognitifs (Grosseries et al., 2011).

Pour examiner ce domaine, l'utilisation d'échelles de diagnostic, basées sur des évaluations comportementales, est fréquente.

Certaines des échelles les plus utilisées sont:

- Glasgow Coma Scale ( échelle de Glasgow - GCS).

- Échelle révisée de récupération du coma (The Coma Recovery Scale-Revised -CRS-R-).

- Échelle d'absence de réponse (La ligne complète de non-réponse - QUATRE).

- Matrice de lésions cérébrales de Wessex ( matrice de blessures de Wessex Heaf - WHIM-).

Cependant, l'évaluation purement comportementale ne nous offre pas un jugement diagnostique définitif sur la présence ou l'absence de signes de conscience.

Il est possible qu’en utilisant exclusivement ces méthodes, les diagnostics différentiels soient faussés et même l’émission de faux positifs, car l’absence de réponse n’est pas toujours un indicateur d’absence de conscience et, d’autre part, les réponses motrices ne peuvent être interprétées comme des signes non équivoques de conscience, puisqu'ils peuvent constituer une interprétation erronée de mouvements et de réflexes spontanés.

Par conséquent, pour la réalisation d’un diagnostic différentiel approprié et précis, il est fondamental d’utiliser d’autres méthodes telles que l’activité cérébrale et l’image.

- électroencéphalographie : méthode non invasive qui enregistre l'activité électrique du cerveau au moyen d'électrodes placées sur le cuir chevelu de la personne. Cela nous permet d'identifier les états d'alerte ou de surveillance et les activités anormales telles que les crises d'épilepsie. Il est également utilisé pour confirmer le diagnostic de mort cérébrale en identifiant l'absence complète d'activité cérébrale (Grosseries et al., 2011).

- Potentiels évoqués : la technique du potentiel évoqué examine la fonction cognitive du patient par le biais de l'activité électrique du cerveau à l'aide de l'électroencéphalographie (Grosseries et al., 2011).

- Image cérébrale fonctionnelle: les études de tomographie par émission de positrons et de tomographie par résonance magnétique fonctionnelle nous permettent d'obtenir des informations sur la fonction cérébrale par l'analyse du métabolisme cérébral, du débit sanguin et de la consommation d'oxygène (Grosseries et al., 2011).

Dans le cas de l'état de conscience minimum, il existe une grande variété de critères de diagnostic qui peuvent varier en fonction de l'organisation ou de l'entité qui les a produits, dont certains sont (Noé-Sebastián et al., 2012):

Critères du statut de réponse minimale du Congrès américain de médecine physique et de réadaptation (1995)

- Présence d'une réponse ou d'un comportement congruent un ordre, une question, un geste ou un stimulus externe simple.

- La réponse doit être clairement congruente. Il doit exister des preuves que de telles réponses résultent d’un ordre, d’une question ou

encouragement

- La réponse doit être observée à plus d'une occasion au cours de l'évaluation.

Critères de statut minimal du groupe de travail de la conférence sur le neurobehavioral d'Aspen (1995)

- Répondez aux ordres simples.

- Présence de manipulation d'objet.

- Réponses verbales ou gestuelles oui / non.

- verbalisation intelligible.

- Présence de mouvements stéréotypés (clignements, sourire, etc.) en réponse à un stimulus.

Critères d'état de conscience minimale et urgence dudit état de travail du groupe de travail de la conférence neuro-comportementale d'Aspen (2002)

Etat de conscience minimum:

- Répondez aux ordres simples.

- Présence de manipulation d'objet.

- Réponses verbales ou gestuelles oui / non.

- verbalisation intelligible.

- Comportements visant un objectif ou des réponses affectives en réponse à des stimuli pertinents:

• Rire et / ou pleurer avant les stimuli visuels ou verbaux pertinents.
• Gestes ou verbalisations en réponse à des questions de contenu linguistique.
• Emplacement et portée des objets.
• Manipulez (touchez ou maintenez) correctement les objets en fonction de leurs dimensions.
• Fixation visuelle et suivi des stimuli.

Traitement pour l'état de conscience minimum

Bien qu'il n'existe pas de mesure thérapeutique spécifique permettant de guérir l'état de conscience minimale, les mesures utilisées dépendront dans tous les cas de la gravité des lésions cérébrales présentes et du pronostic futur.

Dans les phases initiales, la prévention des complications et le maintien de l'intégrité physique sont fondamentaux. Dans cette phase, les interventions pharmacologiques sont généralement utilisées pour stabiliser les signes vitaux des patients.

Dès que le patient se stabilise sur le plan médical, l'utilisation de mesures neuropsychologiques de type réadaptation est fondamentale par le biais de programmes de stimulation multisensorielle et de récupération des fonctions cognitives résiduelles.

Certains spécialistes soulignent en particulier qu'il est essentiel de déployer des efforts pour établir une communication et une interaction fonctionnelle du patient avec l'environnement.

Quel est le pronostic des patients dans un état de conscience minimale?

Dans de nombreux cas, la personne touchée reste pendant des années dans un état de conscience minimale, principalement en raison de lésions cérébrales graves et irréversibles.

Cependant, il existe des cas dans lesquels les patients sont capables d’obtenir une communication fonctionnelle, de suivre progressivement les instructions ou d’utiliser différents objets. Lorsque la complexité des réponses du patient augmente, on peut considérer qu'il se trouve dans une phase d'urgence de l'état de conscience minimale.

En cas de récupération, les personnes touchées présentent généralement une période de confusion et une récupération fonctionnelle progressive.